Machtiging werknemer
Stap 1 van 2: machtiging. Daarna gaat u automatisch door naar stap 2: de intake medische gegevens.
Lees de machtiging, vul uw gegevens in en zet uw handtekening. Uw gegevens verschijnen direct in de tekst. U ontvangt een kopie per e-mail.
Machtiging
Ondergetekende,
[naam], geboren op [geboortedatum], wonend aan [adres], werkzaam bij [werkgever], hierna "Werknemer",
verklaart hierbij N.J. (Niels) Alderding, Erkend Rechtshulpverlener bij UWV (vindbaar op de lijst erkende rechtshulpverleners van UWV), Arbeidsdeskundige en Bezwaarspecialist, werkzaam voor Matchvermogen B.V., gevestigd aan Losplaats 16d, 5404 NJ Uden, KvK-nummer 85849618, hierna "Gemachtigde", te machtigen als bedoeld in artikel 2:1 en artikel 8:24 van de Algemene wet bestuursrecht. Gemachtigde mag zich bij de uitvoering laten bijstaan door arbeidsdeskundigen en bezwaarspecialisten van Matchvermogen B.V., onder zijn verantwoordelijkheid.
1. Reikwijdte
Deze machtiging geldt voor de volgende procedures bij UWV, bij de Belastingdienst voor zover dit hieronder is aangevinkt, en, waar van toepassing, de bestuursrechter: [procedures]. Gemachtigde mag namens u een (pro-forma) bezwaarschrift of beroepschrift indienen, gronden aanvullen, stukken opvragen en inzien, aan een hoorzitting deelnemen en correspondentie voeren over de genoemde procedures.
2. Medische gegevens
Werknemer geeft Gemachtigde toestemming om de voor de procedure noodzakelijke stukken, waaronder medische stukken, bij UWV op te vragen en te gebruiken. Medische gegevens worden vertrouwelijk behandeld, alleen gedeeld met een (medisch) adviseur die bij de zaak betrokken is en nooit met uw werkgever zonder uw uitdrukkelijke schriftelijke toestemming.
3. Duur en intrekking
Deze machtiging geldt vanaf ondertekening tot de genoemde procedures zijn afgerond. U kunt de machtiging altijd schriftelijk intrekken via info@matchvermogen.nl. Intrekking doet niets af aan handelingen die al zijn verricht.
4. Privacy
Gemachtigde verwerkt uw gegevens volgens de AVG en de privacyverklaring op matchvermogen.nl, alleen voor de uitvoering van deze machtiging.
Ondertekening
Naam: [naam]
Datum: [datum]
Handtekening: [nog niet gezet]
